Third European Crypto Infections Conference 2023

Dit wetenschappelijke congres over tekenbeet overdraagbare ziekten vond plaats in Dublin op 17 en 18 juni 2023. Hans van Andel volgde het congres online en brengt ons verslag uit van negen voordrachten die er werden gehouden.

Het is een interessant congres. Niet alleen vanwege de inhoud, maar ook doordat het zo goed te volgen was. Ik zat thuis achter mijn bureau en het congres vond plaats in Dublin, maar met sprekers die soms ook weer achter hun eigen bureau zaten (soms ver weg, zoals de Verenigde Staten!) om hun presentatie te geven en vervolgens in discussie te gaan. Ik heb me verwonderd over de techniek die alles naadloos en zonder onderbrekingen liet gebeuren.

Ik wil jullie een negental voordrachten kort presenteren.

1. ‘Crypto-infecties, een overzicht’, door prof. dr. C. Perronne

Perronne vertelde over een aantal studies waarin is vastgesteld dat er in teken veel verschillende ziektekiemen voorkomen. Het kenmerk van de ziektes die eruit voortkomen is, dat deze chronisch zijn, niet vanzelf over gaan en veel verschillende symptomen hebben. Ook zijn er aanwijzingen voor het ontstaan van Alzheimer door deze ziektekiemen; de delen van de hersenen die zijn aangedaan door neuroborreliose zijn dezelfde als bij syfilis (in de tertiaire fase van syfilis worden mensen ook dement).

Opvallend is dat een aantal onderzoekers van chronische aandoeningen onvoldoende financiering krijgt om het onderzoek te doen. Het is daardoor moeilijk om het vaak langer durende onderzoek dat nodig is om dit soort infecties in kaart te brengen, in de lucht te houden.

Er zijn geen specifieke testen die bewijs leveren voor het lijden aan een crypto-infectie.

Myobacteriële crypto-infectie: sarcoïdose en de ziekte van Crohn. Ook bij deze ziektes wordt vaker gedacht aan een crypto-oorzaak.

Mogelijk ook crypto: autisme, kanker, borstkanker. Geen harde bewijzen, wel aanwijzingen, zoals een goede reactie op antibiotica.

Niet alleen de ziekte is vaak verborgen, maar dit geldt ook voor oorzaken en wetenschappelijke informatie, en voor de (on)mogelijkheid om een diagnose te stellen.

Maar een mens bestaat bij de gratie van bacteriën. We kunnen niet zonder. Dat maakt het extra lastig te bepalen wat we als organisme nodig hebben en wat ons stiekem ziek maakt.

Samenvattend gaf dit een goed overzicht: het is lastig om een crypto-infectie vast te stellen, er is overlap met ‘gewone’ bacteriën in het lichaam en er zijn helaas geen specifieke laboratoriumtesten.

2. ‘A one health approach to understanding and preventing zoonotic infections’, prof. Gerald Barry

Covid en lyme zijn voorbeelden van ziektes die je veel breder moet zien dan alleen voorkomend bij de mens; dus ook bij dieren. Het feit dat een organisme een infectie draagt, wil nog niet zeggen dat dat organisme ziek wordt. Dat geldt voor een muskietenbeet, maar ook voor covid. Zes van tien infectieziekten voor mensen komen oorspronkelijk voor bij dieren.

Hoe springt het over van dier naar mens?

Opportunity and chance: Er is sprake van genetische gevoeligheid van de host en van adaptatie van de ziekteverwekker: mutatie van het virus of recombinatie van het virus. Dit bepaalt ook bij de mens in hoge mate of deze ziek wordt.

Je moet je realiseren dat een geïnfecteerde teek miljoenen virusdeeltjes c.q. bacteriën draagt, die via een tekenbeet worden ingebracht in de mens, en dat die virusdeeltjes niet allemaal gelijk zijn. Barry gaf als voorbeeld ‘niezen’, dat een wolk van verschillende deeltjes geeft die door een ander kunnen worden ingeademd en waar diens immuunsysteem dan mee om moet gaan.

Ebola-onderzoek: iemand was beter geworden, maar het virus zat nog wel in deze persoon en daardoor infecteerde hij een ander. Dit is een voorbeeld van ‘persistence’ van het virus. Dit geldt in feite voor alle virussen en bacteriën.

ACE2-receptor om aan te binden, dit geeft tegelijk een immuunrespons. Dit is afhankelijk van genetica, leeftijd, lifestyle.

Daarnaast spelen T- cellen ook een centrale rol in de eerste respons op een infectie.

Als je in dieren kijkt, dan komt het virus in dezelfde mate voor in zieke als in gezonde dieren. Dit geldt waarschijnlijk ook bij de mens.

Inmiddels wordt ook onderzocht welke virussen en bacteriën een teek kunnen infecteren. Een teek kan door meerdere virussen en bacteriën worden aangedaan, maar meestal wordt hij dan een drager en gaat hij niet dood, helaas.

Barry werkt met dieren en is verbonden aan de faculteit Diergeneeskunde van de University College Dublin. Hij betoogt dat het diergeneeskundig onderzoek veel waarde kan hebben voor de mens. Zijn idee is dat diagnostische technieken in de diergeneeskunde meer te gebruiken zijn in de geneeskunde voor mensen.

3. ‘Lyme persistence’, dr. Monica Embers

Meer dan twee miljoen mensen in USA hebben PTLD (Post Treatment Lyme Disease). Cognitieve symptomen, spier- en gewrichtsproblemen en moeheid komen het meest voor.

Doxycycline heeft een micro biostatische werking; of het voldoende werkt hangt af van de staat van het immuunsysteem. Doxycycline doodt dus zelf de bacterie niet, maar remt de groei ervan.

B. burgdorferi omzeilt het immuunsysteem op vele manieren; persistentie is de norm in immuun competente gastheren.

De ILADS-richtlijn stelt dat 4-6 weken behandelen met doxycycline noodzakelijk is bij vroege lyme. Retreatment, dus het opnieuw behandelen bij persistentie van klachten, wordt in de ILADS-richtlijn overgelaten aan het oordeel van de behandelaar. Er zijn aanwijzingen dat een standaardbehandeling betekent dat borrelia kan overleven. Er is een verband tussen resistance en tolerance.

Dormancy en tolerance komen bij veel bacteriën voor. Er zijn er 51 bekend in mensen. Dit wordt genoemd: ‘Vbnc state’ (viable but not culturable: levensvatbaar maar niet kweekbaar). Dit is een soort slapende toestand waarin de bacterie kan overleven. Slapende bacteriën/persisters zijn toleranter voor microbiostatische antibiotica.

Na behandeling kan je de bacterie ‘opwekken’. Dit is in muizen aangetoond, soms na een periode van een jaar van regrowth (hergroei).

In apen blijkt dat verschillende antilichaamreacties aanwezig zijn, zowel in de treated (behandelde) als in de untreated (onbehandelde) dieren. Maar beide groepen bestonden uit slechts vijf subjects. Drie maanden later waren er spirocheten terug te vinden, en ook na een jaar, met histopathologie. Die spirocheten werden gevonden in de hersenen en hersenvliezen, in de ruggengraat en perifere zenuwen, in het hart, in de gewrichten en in spieren.

Het is lastig om borrelia terug te kweken in vivo (in het lichaam), op een petri-schaal in het laboratorium is dit gemakkelijker. Maar het is gelukt om geïnfecteerde hartcellen in de buikholte van muizen te implanteren en daar werden vervolgens levende spirocheten teruggevonden. Wat bewijst dat het kan in dieren.

Is dit ook bij mensen te bewijzen?

Monica Embers vervolgt haar betoog met de ziektegeschiedenis van een 69-jarige vrouw met een lyme-infectie die ze opliep toen ze 54 was.

Doxycycline werkte destijds goed, maar twee jaar later werden allerlei symptomen gezien: een neurodegeneratief proces, dementie. Ze werd acht weken behandeld met ceftriaxon IV (intraveneus). Dat gaf verbetering, maar slechts tijdelijk. Ze bleef positief testen op borrelia en overleed vijftien jaar na de infectie. Postmortem onderzoek wees uit: Lewy body dementie. Borrelia werd aangetoond in haar pons (een onderdeel van de hersenen), ondanks langdurige agressieve antibiotische behandeling van lymeziekte op verschillende tijdstippen tijdens haar ziekteproces. Het kan dus voorkomen dat Borrelia de behandeling overleeft en dat de bacterie een rol gaat spelen bij dementie. Amyloidproductie in de hersenen is eigenlijk een verdedigingsmechanisme.

De studies die werden gepresenteerd en studies in diermodellen laten zien dat de lymespirocheet kan persisteren na een behandeling met conventionele antibiotica.

Strategie bij tuberculose: combinatietherapie met verschillende mechanismen inzetten om de infectie te bestrijden. Het team van Embers denkt dat we meer dan één antibioticum nodig hebben om persisterende infecties te verwijderen. In vitro is aangetoond dat ceftriaxon, vancomycine en doxycycline in combinatie effectiever zijn dan monotherapie. Maar vaak wordt de patiënt niet lang genoeg gevolgd om te kunnen concluderen dat de therapie voldoende heeft gewerkt, want soms komen de symptomen na een jaar terug.

Ondoeltreffende behandeling kan leiden tot zeer slechte resultaten.

Monotherapie is inferieur in muizen vergeleken met combinatietherapie in muizen. Maar ook in apen lijkt dit zo te zijn. Het is veel gemakkelijker om muizen te genezen dan om primaten te genezen.

Hoe eerder de behandeling begint, hoe sterker het effect.

Het verhaal van Monica Embers laat zien dat het van belang kan zijn om de patiënt jaren te volgen. En ook: hoe lastig het is om effectief te behandelen. In dieronderzoek lijkt een combinatie van antibiotica het meeste effect te hebben.

4. ‘From bedside to bench’, dr. Chris Green

Klinisch verhaal over haar zoektocht naar de ontdekking en behandeling van chronische lyme.

Vier patiënten met progressieve neurologische klachten. Dertig dagen IV rocephin, daarna voelden zij zich beter. Dat was veertig jaar geleden. In de jaren erna verschillende patiënten met variabele symptomen: trigeminusneuralgie, psychiatrische symptomen. Bij een EM (erythema migrans) gaf Green doxycycline. Op gegeven moment kwamen patiënten terug met klachten en de diagnose ‘geen Lyme’.

Tussen 1995 en 2001 ontdekte ze in de literatuur dat lyme waarschijnlijk overleeft in het centraal zenuwstelsel.

Objectieve symptomen versus subjectieve symptomen.

Tussen 2001 en 2009 werd haar vraag : wat zorgt ervoor dat de bacterie overleeft? Mogelijk behandelen we de bacterie te kort en met een te lage dosering antibiotica. Daar zijn aanwijzingen voor. Maar langer gebruik heeft ook nadelen. Maar haar overtuiging is dat te kort en te weinig hier een rol speelt.

Een publicatie in 1998 van Brian Fallon, waarin hij spreekt van ‘underdiagnosis neurolyme’ was voor haar een eye opener.

Een andere publicatie: Ewald ging over het gegeven dat bij meer risicofactoren de kans op het ontwikkelen van chronische Lyme steeds groter werd. Dit herkende ze bij haar patiënten. Haar persoonlijke zoektocht is echter nog niet afgelopen.

5. ‘Persistence of lyme disease spirochetes, an unsolved problem’, dr. Natasha Rudenko

Onderzoekster Rudenko werkt al dertig jaar met lyme. Hoewel velen gechoqueerd zijn door het aantal sterfgevallen bij chronische lyme, stelt Rodenko vast dat het maar niet lukt om extra geld te krijgen voor onderzoek naar deze ziekte.

Het is verbazingwekkend hoe goed micro-organismen instaat zijn om te overleven. Dat is al langer bekend. Wanneer is een micro-organisme echt dood? Dat is lastig te zeggen omdat het dormant (slapend in een inactieve vorm) kan zijn, afhankelijk van de externe omstandigheden. Er is een subgroep die persisteert en een groep die dormant blijft. Dat dit kan, is al bekend sinds de Tweede Wereldoorlog. Toen werd penicilline ontdekt; 99% van de patiënten reageerde er goed op. Persisters bleken niet te reageren, maar waarom niet? Waarom zijn er persisters, en bacteriën die dormant worden?

Borrelia reageert op stress door cystes te maken. Ook zijn de bacteriën in staat een biofilm (beschermlaagje) aan te maken waardoor antibiotica er moeilijk bij kunnen.

Proteomic studie: de membranen van cystes en van biofilm werden geanalyseerd. Borrelia blijkt andere eiwitten te gebruiken om biofilm te maken dan om cystes te maken. Dit was vergeleken met de replicerende (actieve) groep. Maar er is ook een klein gebied van overlap.

Ziektegeschiedenis: Borrelia in het brein, post mortem gevonden bij een man geboren in 1996, in 2004 als kind geïnfecteerd. In 2017 positieve borrelia-serologie. Behandeling met Zyprexa en later Brintellix, vanwege de psychiatrische klachten.

2018 diagnose: schizotypische en somatoforme stoornis. In 2019 pleegt de patiënt suïcide. In een brief spreekt hij de wens uit tot post mortem hersenonderzoek.

Het onderzoek bevestigt de aanwezigheid van verschillende medicatie. Rand positieve immunoreactie op lyme. En er werden samples genomen van de hersenen.

Er werd gezocht naar borreliagenen; deze werden in verschillende hersendelen gevonden, onder meer in de basale ganglia en in het cerebellum.

Het is daarmee waarschijnlijk dat zijn psychiatrische klachten mede werden veroorzaakt door chronische lyme.

Conclusie:

Weinig antibiotica zijn effectief tegen dormant persisters. Wat is de achilleshiel van een persister?

6. ‘Persistent Babesia infection’, dr. Adam Birkenheuer

Babesia gibsoni komt voor in honden. Het geeft vaak subklinische infectie, en het wordt ook door teken overgebracht. Er zijn minstens tien subsoorten bekend. Waarom is dit voor de mens belangrijk? Soms is overdracht naar de mens mogelijk, maar de evidentie hiervoor is klein.

Toch verwacht Birkenheuer dat het in de praktijk wel gebeurt. Maar als je er niet daadwerkelijk onderzoek naar doet, dan zal je het ook niet diagnosticeren.

Waarom worden pitbulls in kennels zo vaak geïnfecteerd?

De spreker vindt het hele lieve honden, maar omdat ze de naam hebben agressief te zijn, zitten ze vaak vast aan een ketting en zo wordt hun leefomgeving enorm beperkt en verarmd.

Babesia komt uit Azië (Japan) daar komen hondengevechten nog veel voor als een normale praktijk. Zo is Babesia gibsoni in Amerika gekomen en ook in Europa.

De infectie kwam niet zozeer door teken, maar door het gebeten worden. Transmissie van de infectie: tekenbeet, hondengevechten, bloedtransfusie, via de placenta.

Er is geen idee hoe de babesia te behandelen. Er is geen behandeling voor de infectie, is dus je hebt hem voor het leven. Maar een combinatietherapie van atovaquon een azithromycine geeft goede resultaten in 80%.

Samenvatting: als je niet aan babesia denkt, zul je ook geen babesia vinden.

7. ‘Why collaborate with patients?’, Christele Dumas Gonnet

De relatie tussen arts en patiënt is een relatie die van twee kanten komt, te vergelijken met een tango. Dit besef is pas de laatste dertig jaar aanwezig. Voordien was de dokter eenzijdig de baas. Peer support van mensen met dezelfde aandoening (bijvoorbeeld bij alcoholisme de ‘AA’) nam ook een vlucht. Met aids werd de autonomie van de patiënt gepolitiseerd en zo werd deze ziekte tot een voorbeeld. ‘Patients are not the problem, they are a part of the solution.’ Maar de andere kant is dat patiënten niet alles kunnen overzien en daarmee niet geheel leidend kunnen zijn; daarom is de wederkerige relatie zo zinvol. Aan de ene kant de patiënt aan de andere kant het behandelteam.

8. ‘Long covid’, dr. John Lambert

Pathogenese en behandelopties. Er is overlap met chronische lyme, opdracht om de wetenschap beschikbaar te maken voor het publiek en opdracht aan de politiek om financiering voor onderzoek te regelen.

Lambert geeft het voorbeeld van hiv-overdracht door een geïnfecteerde moeder. NIH (National Institute of Health) kent bijvoorbeeld niet congenitale lyme. De pediatrische leerboeken benoemen deze mogelijkheid ook niet.

Bij long covid herstellen de luchtwegen, maar de hersenen eigenlijk niet. Klachten bij long covid zijn onder andere: moeheid, moeite met verhoogde slaapbehoefte, duizeligheid, nachtzweten tachycardie (te snelle hartslag), hoofdpijn; dus multiorgaan en multisysteem, wat erg lijkt op chronische lyme.

Het Materziekenhuis in Dublin doet follow-up van longcovid-patiënten. SF-12 is een vragenlijst met vragen over lichamelijke klachten en over mentale klachten, die is gebruikt. Het blijkt dat er na een jaar meer mentale problemen zijn. 10-30 % van de covid-patiënten hebben na een jaar klachten; dat lijkt op PTLD.

Daarbij low mood, angst, ptsd en alcohol (alcohol als copingmechanisme om met de klachten om gaan). Voorheen geen psychiatrie. Het probleem is niet psychiatrisch maar neuro-inflammatie.

Ook virussen kunnen worden gereactiveerd bij verminderde afweer bij long covid: epstein barr (Pfeiffer), cmv, herpes.

Vaccins beschermen minimaal tegen long covid. Ook mensen die goed gevaccineerd zijn en/of slechts een lichte infectie doormaken, kunnen long covid ontwikkelen.

Post treatment chronic lyme disease laat veel overeenkomsten zien met long covid. Veel symptomen van long covid, ook de ademhalingsproblemen, lijken brein-getriggerd doordat het ook in de hersenstam zit en in het cerebellum. PET-scans laten dit zien.

Oorzaken voor long covid: neuro-inflammatie en coagulopathie in de bloedvaten. Amyloid-vorming in de hersenen, net als bij Alzheimer. Myeline verlies. ME-achtige symptomen. T-cel-uitputting, immuundysfunctie.

Samengevat: infectie, deficiënt immuunsysteem, ontsteking, deficiëntie van mineralen en sporenelementen: dit zijn allemaal elementen die meespelen.

9. ‘Neuropsychiatric manifestations of tick borne infections’, Bob Bransfield

Vectorborne diseases kunnen beschadiging geven aan het centraal zenuwstelsel, leidend tot cognitieve en emotionele stoornissen. Er zijn veel bacteriën die psychiatrische symptomen geven; ook virus en schimmels kunnen dit doen.

Autisme is geassocieerd met infectie. Infectie van de moeder die op het kind overgaat tijdens de zwangerschap. Er zijn meerdere voorbeelden van artikelen over autisme en lyme.

Ook bij schizofrenie spelen infecties een mogelijke rol. Alsook bij bipolaire stoornis. Het moment van infectie gedurende het leven speelt een rol. Angststoornis en depressie, suïcidaliteit: het kan allemaal gerelateerd zijn aan een infectie. Bransfield vraagt zich af hoe het komt dat agressie meer voorkomt in bepaalde delen van de wereld, is daar een infectieuze factor? Het is opvallend dat er vaak minder hospitaalzorg en een lager IQ is in dit soort gebieden, zoals in Afghanistan en Rusland. Na de Eerste Wereldoorlog waren er in Rusland veel veteranen. Bransfield suggereert een mogelijk verband tussen verhoogde agressie en dat er in die tijd twee wereldoorlogen waren. Zou het mogelijk kunnen zijn dat de wereldleiders van toen chronische infecties hadden die het brein beïnvloedden? Te denken valt o.a. aan syfilis en andere chronische infecties (in die tijd waren er nog geen antibiotica).

Outside the box denken: Wat te doen met patiënten die niet in het plaatje passen? In de psychiatrie zijn er somatoforme problemen/diagnoses die eigenlijk zeggen dat je het niet weet. Er zit een kloof tussen somatiek en psychiatrie. Maar dan zou je beter moeten kijken naar het totaal. Multisysteembenadering: genetisch, somatisch, psychisch, omgeving.

Vele chronische ziektes hebben een infectieuze component. Wat blijkt uit het actief worden van genen die gekoppeld zijn aan ontsteking.

Teken kunnen niet alleen lyme geven, maar er zijn inmiddels vele co-infecties bekend. Borrelia is in staat tot immuunsupressie (het onderdrukken van het immuunsysteem) en ook immuunevasie (het ontwijken van het immuunsysteem).

Bransfield ziet slaapproblemen als een belangrijke stressfactor voor allerlei psychiatrische problemen. Vaak ontstaat een vicieuze cirkel. Dus je richten op verbeteren van de slaap werkt goed op je immuunsysteem. Dat komt in vele studies terug.
Wat helpt?
-Niet uitgeslapen, moe
-Emotionele symptomen
-Chronische pijn
-Somatische symptomen
-Verslaving

Starten met het meest zware symptoom, iets doen wat nog niet is gedaan. Vaak wordt de slaap genoemd met als gevolg dat je dan andere symptomen meepakt. Hoe kom je uit de stressmodus.

Veel patiënten met lyme zijn extra gevoelig voor medicatie, dus een lage dosering is van belang. Minimaliseer polypharmacie om zo minder risico te hebben.

Zijn stelling is: het herkennen van crypto-infecties is de toekomst in psychiatrie als in andere chronische ziektes. Maar er is nog een grote weerstand tegen o.a. in de psychiatrie. Onderbehandeling is dan ook een groot risico.

Juli 2023
Hans van Andel