Contact
Zoeken
Lyme Co-infecties
Veel voorkomende co-infecties
Het komt voor dat naast de ziekte van Lyme andere ziekten door teken overgedragen worden, de zogenoemde tekenbeet co-infecties. Deze ziekten kunnen veroorzaakt worden door een bacterie, virus of andere ziekteverwekker. De meest voorkomende zijn Bartonella (kattenkrabziekte), Babesia en Ehrlichia. Daarnaast kunnen nog andere infecties overgedragen worden door een tekenbeet zoals Mycoplasma, Rickettsia en FSME.
Het aantal tekenbeet co-infecties in teken is hoog en het valt te verwachten dat lymepatiënten een reële kans hebben nog met een ander organisme geïnfecteerd te zijn. Wanneer symptomen voortduren ondanks behandeling, moet ook aan de mogelijkheid van een tekenbeet co-infectie worden gedacht.
Er zijn aanwijzingen dat de combinatie van de ziekte van Lyme met één of meer tekenbeet co-infecties het ziektebeeld ernstiger kan maken, leidt tot verminderde afweer en de behandeling van de patiënt bemoeilijkt. Mixinfecties kunnen een andere behandelaanpak vereisen.
Lyme in cijfers
In mei 2007 startte het RIVM het langlopende Landelijk Tekenbetenonderzoek. In 2009 werden de eerste percentages van gevonden micro-organismen in teken gepubliceerd. 323 teken waren aan een DNA-onderzoek onderworpen. Gekeken werd naar Borrelia (de verwekker van de ziekte van Lyme) en naar Ehrlichia/Anaplasma, Rickettsia en Babesia. Bijna de helft van de teken (46 procent) bleek besmet te zijn met minimaal één van deze micro-organismen en twaalf procent zelfs met meerdere infecties. Bijna een kwart van de teken droeg de Borrelia-bacterie bij zich en bijna een kwart was besmet met Rickettsia, tien procent met Ehrlichia/Anaplasma en vier procent met Babesia.
Vijf procent van de teken bevatte meerdere genotypen van Borrelia tegelijk.
In Nederland komt ook een nieuwe Borrelia-variant voor: Borrelia myamotoi. Deze bacterie was al gesignaleerd in Rusland, maar nog niet eerder in Nederland. Borrelia myamotoi kan ontsteking van de hersenen en hersenvliezen veroorzaken. Andere symptomen zijn onder andere: griepachtige verschijnselen met piekende koorts, hoofdpijn, moeheid, rillen en zweten. Deze bacterie blijkt in vier procent van de Nederlandse teken voor te komen.
Testen en belang van klinische diagnose
De betrouwbaarheid van testen op tekenbeet co-infecties laat net als bij lymeziekte te wensen over. In de klinische praktijk wordt niet op tekenbeet co-infecties getest of testen ontbreken zelfs. De ziekten zijn ook niet standaard opgenomen in de differentiaal diagnose (lijst van mogelijke diagnoses). Door onbekendheid bij artsen met de ziektebeelden van de voorkomende tekenziekten, worden deze ziekten als mogelijkheid bij het stellen van een diagnose over het hoofd gezien. De gevolgen hiervan voor patiënten kunnen ernstig zijn.
Bartonella
Er zijn 19 stammen van de bacterie Bartonella bekend, waarvan zeker drie ook bij de mens ziekte kunnen veroorzaken: Het betreft Bartonella henselae, Bartonella quintana en Bartonella bacilliformis. Het vermoeden bestaat dat de door teken overgebrachte Bartonella mogelijk door een andere onbekende stam van Bartonella wordt veroorzaakt. Dit verklaart ook dat deze variant vaak niet door de testen wordt herkend. Onder andere Bartonella schoenbuchii is een mogelijke kandidaat.
De meest bekende vorm van Bartonellose is Kattenkrabziekte, die wordt veroorzaakt door Bartonella henselae.
Nadat iemand is gekrabd door een kat die met Bartonella henselae is besmet, kunnen de bacteriën de wanden van de bloedvaten infecteren. De ziekte is ook overdraagbaar door een met Bartonella besmette teek, na een bloedmaaltijd op een besmette kat of ander dier.
Symptomen
Na besmetting beginnen de eerste symptomen na 3 tot 10 dagen. Het begint vaak met één of meerdere knobbeltjes (2-3 mm) op de huid in de buurt van de krab of tekenbeet. Dit worden al snel blaasjes waarop zich na enkele dagen een korstje kan vormen. Hierna verdwijnen de plekjes weer. Soms heeft men dit niet eens gemerkt. Na ongeveer twee weken kunnen de lymfeklieren groot en pijnlijk worden. Deze lymfeklierontsteking kan weken tot maanden aanhouden (gemiddeld 6 weken), maar verdwijnt uiteindelijk meestal spontaan.
Bij een deel van de patiënten gaat de ziekte in de eerste dagen tot weken gepaard met koorts, hoofdpijn, spier- en gewrichtspijn, misselijkheid, koude rillingen en algemeen gevoel van ziek zijn. Klachten als pijn aan het scheenbeen, gewichtsverlies, keelpijn, huiduitslag worden ook gemeld. Een specifiek vermelde klacht is pijn onder de voetzolen.
Ernstige symptomen kunnen zijn: ontsteking van het hersenweefsel met ernstige hoofdpijn, dementie, beroerte, coma en ontsteking van het hart, in het bijzonder de aorta hartklep. Lever- en miltaandoeningen en aandoeningen aan de bloedvaten door celwoekering. Elk orgaan kan erdoor worden aangedaan vanwege het circulerende karakter van de infectie.
Bizarre neurologische symptomen, epileptische insulten, neuroretinitis (verandering van de gezichtszenuw in weefsel, waardoor gedeeltelijke blindheid kan ontstaan), aseptische meningitis.
80% van de mensen met neurologische complicaties hebben krampen. Verder ziet men desoriëntatie, verwardheid, eenzijdige verlamming, reflexafwijkingen en tremor (beving). Bij mensen met een verminderde weerstand verloopt de ziekte vaak ernstiger. Hierbij vindt men in eerste instantie vaak knobbeltjes en bloedingen in de huid, lever en milt. Deze kunnen met koorts en algemeen ziek zijn gepaard gaan en soms zelfs tot de dood leiden.
Behandeling
Behandeling van Bartonella is niet eenvoudig. Enkele antibiotica blijken werkzaam tegen kattenkrabziekte. Gentamicine, rifampicine en ciprofloxacine worden genoemd. De ziekte kan spontaan genezen, mits de patiënt geen andere tekeninfectie heeft. De ziekte is moeilijk vast te stellen via bloedonderzoek.
Babesia
Babesiosis, ook babesiose, tekenkoorts of piroplasmose genoemd, is een infectie die wordt veroorzaakt door de parasiet Babesia die een Malaria-achtig ziektebeeld veroorzaakt. Er zijn meerdere stammen van Babesia bekend. Babesia is een protozoa, vergelijkbaar met de veroorzaker van malaria. Infectie bij dieren met deze parasiet komt het meest voor, maar ook mensen kunnen worden geïnfecteerd. Babesia leeft in rode bloedcellen en vernietigt deze. Dit leidt tot koorts, hoofdpijn en spierpijn. De afbraak van de bloedcellen kan bloedarmoede veroorzaken.
Bij normaal gezonde mensen volgt ook zonder therapie vaak binnen twee tot drie weken een volledig herstel. Bij mensen met een verminderde weerstand, zoals personen zonder milt, personen met een hiv-infectie, personen die corticosteroïden gebruiken of bij een gelijktijdige Borrelia-infectie en bij ouderen kan de infectie tot ernstige problemen leiden en zelfs fataal zijn. Tot voor kort beperkte deze aandoening zich in Europa tot de warme en in mindere mate tot de gematigde gebieden op aarde. In 2004 werden echter in Nederland een aantal gevallen waargenomen in honden. In West-Europa zijn tot nu toe ongeveer 30 gevallen bij mensen beschreven. Nieuwe epidemiologische studies laten zien dat het aantal Babesia infecties waarschijnlijk hoger is dan men vermoedt.
Symptomen
Na een tekenbeet duurt het één tot drie weken voor de eerste symptomen ontstaan, soms zelfs pas na zes weken. Na een bloedtransfusie negen weken. Het begin van Babesia is vrij geleidelijk en aspecifiek met algemeen ziektegevoel en griepachtige verschijnselen. Ernstige malaise en vermoeidheid (uitputting), ernstige zweetaanvallen, hoge koorts en koude rillingen, zwakte, gewichtsverlies, misselijkheid, braken, buikpijn, diarree, hoesten, kortademigheid, ernstige hoofdpijn, spierpijn, stijve nek en rug, duizeligheid, anemie (bloedarmoede), leververgroting en miltzwelling, donkere urine of bloed in de urine, ernstige neuro-psychiatrische symptomen, hartinfarct en nierfalen komen voor.
Behandeling
De ziekte wordt behandeld met medicijnen die ook tegen Malaria Tropica worden gebruikt. De combinatie van clindamycin en quinine en van atovaquone met azithromycine is werkzaam gebleken. De laatste combinatie heeft de voorkeur in verband met bijwerkingen. In ernstige gevallen is een bloedtransfusie aangewezen.
Ehrlichia (Anaplasma)
De ziekte Ehrlichiose of Anaplasma wordt veroorzaakt door een bacterie, de Ehrlichia spp, en kan door teken worden overgedragen. Deze bacterie is in Nederland al lang bekend bij diergeneeskundigen als overbrenger van ziekten bij kleine herkauwers, runderen en paarden. Het betreft dan Ehrlichia phagocytophila en Ehrlichia equine. Bij de mens kunnen twee vormen van Ehrlichiose voorkomen, de Humane Monocytaire Ehrlichiose (HME) en de Humane Granulaire Ehrlichiose (HGE).
HME, welke wordt veroorzaakt door de bacterie Ehrlichia chaffeensis, is voor het eerst bij de mens aangetroffen in de jaren tachtig in Amerika. In Europa is deze ziekte nog niet waargenomen. HGE wordt echter sinds enkele jaren in Europa en sinds kort (1999) ook in Nederland aangetroffen. Omdat nog onbekend is welke Ehrlichia soort nu precies verantwoordelijk is voor HGE bij de mens, wordt de ziekteverwekker aangeduid met Ehrlichia spp. De bacterie vestigt zich in de witte bloedlichaampjes en vermindert de weerstand.
Symptomen
Symptomen die zich meestal 1 tot 2 weken na de tekenbeet openbaren, zijn: zware hoofdpijn, koorts, spierpijn, spierkrampen, gewrichtspijnen, maagklachten, verminderde eetlust en gezwollen lymfeklieren.
De duur van de koorts is 2 tot 11 dagen. Andere minder vaak voorkomende symptomen zijn, misselijkheid, buikpijn, diarree en hoesten. Verder worden genoemd: Duizeligheid, braken, verwardheid, huiduitslag, stollingsstoornissen vaak samen met trombopenie (verlaagd aantal bloedplaatjes), anemie (bloedarmoede), leukopenie (verminderde witte bloedcellen), verhoogde lever-enzymen en Splenomegalie (milt-vergroting). Aantasting van het centraal zenuwstelsel is een van de bizarre neurologische symptomen.
Behandeling
Ehrlichiose kan goed behandeld worden met een antibioticum. In geval van lymeziekte moet deze infectie gelijktijdig mee behandeld worden.
FSME (Fruh Sommer Meningo Encephalitis)
FSME, ook wel bekend als TBE (Tick Borne Encephalitis) of TBD (Tick Born Disease), wordt veroorzaakt door een virus en is een ontsteking van hersenen of hersenvlies.
Symptomen
De ziekte verloopt in twee fasen:
- De eerste fase begint met griepverschijnselen, koorts en hoofdpijn. Dit duurt ongeveer 5 tot 10 dagen. Daarna heeft men een klachtenvrije periode van 4 tot 10 dagen. Ook bij deze infectie verloopt het grootste gedeelte ervan zonder dat men het merkt. Soms heeft men echter een licht griepgevoel.
- De tweede fase is de ontsteking van hersenen en hersenvlies. Bij een deel van de geïnfecteerde mensen treedt de tweede fase op, waarvan 3 -5 % blijvende neurologische aandoeningen (verlamming, doofheid, hoofdpijn) overhouden. Een tot twee procent overlijdt zelfs aan FSME. Ongeveer in de helft van de gevallen houdt men blijvend letsel aan de ziekte over.
FSME komt verspreid over Europa voor, zoals in Oost-Europa, Scandinavië, Midden-Europa, Zuid-Duitsland, Frankrijk. Een onderzoek van het RIVM (juni 2016) heeft uitgewezen dat het TBE-virus ook in Nederlandse teken is aangetroffen. Inmiddels is bekend dat de eerste patiënt met FSME in Nederland een feit is. Met FSME besmette teken zijn aangetroffen op de Utrechtse en Sallandse Heuvelrug. Aangezien het FSME-virus zich in de speekselklier van de teek bevindt, wordt het virus al bij aanvang van het bloed zuigen op de mens overgebracht.
Bij FSME is het, in tegenstelling tot de ziekte van Lyme, wel mogelijk om je vooraf te laten inenten. De behandeling vergt drie inentingen met het middel FSMEimmun®, die verdeeld over een jaar worden toegediend en 3 jaar bescherming geven. Iedere 3 jaar is een nieuwe injectie nodig. Voor meer informatie kan je terecht bij het LCR (Landelijk Centrum Reizigersadvisering) of een GGD-arts.
Omdat de ziekte wordt veroorzaakt door een virus is een behandeling met antibiotica niet zinvol.
Rickettsia
Rickettsiose is de verzamelnaam van ziekten veroorzaakt door bacteriën van het geslacht Rickettsia: intracellulair levende kleine bacteriën waarvan een aantal soorten beschreven zijn. Ziekten uit het bacteriegeslacht Rickettsia worden overgebracht door geleedpotigen, zoals luizen, mijten, teken en vlooien. Ze veroorzaken bij mensen een groot aantal ziekten waaronder vlektyfus, Rocky Mountain spotted fever, de Ziekte van Brill-Zinsser en Fièvre Boutonneuse.
Rocky Mountain spotted fever
Rocky Mountain spotted fever is een infectieziekte die wordt veroorzaakt door de bacterie Rickettsia rickettsii. De ziekte komt voornamelijk voor in de VS. Mensen raken besmet met deze bacterie via een tekenbeet die de bacterie bij zich draagt en kunnen daar ernstig ziek van worden. Rocky Mountain spotted fever is een ernstige infectieziekte, waarvoor meestal opname in een ziekenhuis noodzakelijk is. Ondanks behandeling, overlijdt 3 tot 5% van de besmette personen aan de ziekte.
Symptomen
Meestal manifesteert de ziekte zich binnen twee weken na een tekenbeet. Op de plek van de beet ontstaat een zwarte of donkere korst en er verschijnt uitslag, die zich vanaf de voeten of handen snel over het hele lichaam verspreidt. Deze verschijnselen gaan gepaard met een plotseling opkomende hoge koorts, vermoeidheid, ernstige spierpijn, hoofdpijn of andere pijn. Bij lichamelijk onderzoek blijken de milt en de lever vaak vergroot te zijn. Een complicatie die kan optreden bij Rocky Mountain spotted fever is gangreen (afsterven van weefsel als gevolg van verminderde bloedtoevoer) in de vingers en tenen. Als dit niet tijdig behandeld wordt, kan het nodig zijn de aangetaste delen operatief te verwijderen.
Een andere mogelijke complicatie is parotitis, een infectie van de oorspeekselklier. In ernstige gevallen kunnen longontsteking en nierfalen optreden.
Behandeling
Rocky Mountain spotted fever is te behandelen met antibiotica als tetracycline of doxycycline. Wanneer er vroeg wordt begonnen met de behandeling is er goede kans op genezing.
Fièvre Boutonneuse
In de landen rond de Middellandse Zee komt Fièvre Boutonneus vrij frequent voor. Deze ziekte wordt veroorzaakt door de bacterie Rickettsia connorii. In onze streken wordt de ziekte zo nu en dan geïmporteerd uit het Middellandse Zeegebied. De mens kan de infectie ook oplopen bij het verwijderen van teken bij huisdieren, zoals de hond.
Zeer recent werd gevonden dat 20% van de onderzochte Nederlandse teken Rickettsia helvetica bevatten. Deze bacterie is gevonden als veroorzaker van hartontsteking met dodelijke afloop bij twee Zweedse patiënten.
Symptomen
Op de plaats waar de teek gebeten heeft, ontstaat een zweertje (tâche noire). Vaak zijn ook de lymfeklieren gezwollen. Meestal raken daarbij kleinere bloedvaten ontstoken, die dan verstopt kunnen raken en/of inwendige bloedinkjes veroorzaken. Hoofd-, spier- en gewrichtspijnen treden op, vaak gepaard met bloeddrukverlaging en soms met neurologische afwijkingen en verstoring van de nierfunctie. Na 4 tot 5 dagen ontstaan rode vlekjes, meestal ook op handpalmen en voetzolen. De koorts die ontstaat na 5 to 7 dagen en kan gepaard gaan met koude rillingen, is matig hoog of hoog en verdwijnt snel na behandeling met antibiotica.
Behandeling
Antibiotica kunnen worden ingezet. De ziekte is meestal niet ernstig en geneest in de regel normaal.
Tick-borne lymphadenopathy
Rickettsia slovaca veroorzaakt Tick-borne lymphadenopathy. Deze ziekte wordt ook wel DEBONEL Tobola of Spotless ricketsiosis genoemd. De ziekte komt vooral in Hongarije voor en verder in Frankrijk, Spanje, Oostenrijk, Slowakije, Tsjechië, Kroatië, Bulgarije en Roemenië.
Symptomen
Het eerste verschijnsel is meestal een pukkeltje dat gaat zweren en na enkele dagen gelig vocht afscheidt, waardoor korsten worden gevormd. Meestal gaat dit gepaard met vergrote lymfeklieren in de hals. Vaak blijft er ook een kale plek achter op de behaarde huid. De klachten ontstaan 1 tot 55 (gemiddeld 9) dagen na de tekenbeet. De verschijnselen kunnen maanden aanhouden. De ziekte wordt behandeld met antibiotica.
Andere “tick-borne” Rickettsiosen in Europa
In 1979 werd R. helvetica voor het eerst geïsoleerd bij een Ixodes ricinus teek in Zwitserland. Lange tijd heeft men gedacht dat deze Rickettsia niet ziekteverwekkend was. Echter werd in 1999 R. helvetica gevonden als oorzaak voor een fataal aflopende ontsteking van de hartspier en kleppen in een jonge patiënt in Zweden. Later werd R. helvetica in I. ricinus teken ook gevonden in Slovenië, de hele Balkan, Frankrijk, Duitsland, Denemarken, Zweden en Nederland.
In een studie (2007) in Nederland van de werkgroep Tickbusters van de Universiteit van Utrecht werden teken onderzocht die ingestuurd waren, afkomstig van gezelschapsdieren. De teken, afkomstig van honden en katten, waren voor 93,3% Ixodes ricinus teken. In deze teken werd in 25% van de gevallen R. helvetica aangetroffen. Hiermee is dit volgens Tickbusters de meest voorkomende Rickettsia specie in de I. ricinus teek in Nederland. In een studie van het RIVM werden zelfs in het duingebied teken gevonden met een besmettingspercentage van 60% voor R. helvetica.
Een infectie met R. helvetica verloopt in het algemeen met subklinische milde griepachtige verschijnselen en kan vanzelf overgaan zonder behandeling. Dit hoeft niet voor elke patiënt op te gaan. Recente studies laten zien dat er zich ernstige ontsteking van de hartspier, kleppen en een ontsteking van de aortaklep kunnen voordoen. Bij autopsie van twee patiënten met sarcoïdose werd DNA van R. helvetica in granulomen (ophopingen van je eigen afweercellen in je weefsel of organen) gevonden.
In verschillende studies wordt aangetoond dat R. helvetica ziekte veroorzaakt in de mens.
Mycoplasma
Mycoplasma’s zijn bijzondere bacteriën, omdat zij geen celwand hebben. Er zijn meer dan 100 verschillende mycoplasma soorten bekend en het zijn ziekteverwekkers bij de mens, dieren en insecten. Het zijn de kleinste bacteriën die wij kennen. Ze zijn zo klein dat bij hun ontdekking in 1944 wetenschappers dachten dat het om een nieuw soort virus ging. Een mycoplasmacel heeft geen vaste vorm, omdat het de stevigheid van de celwand mist.
Voor mensen met verminderde weerstand kunnen de gevolgen van een infectie met Mycoplasma ernstig zijn.
Symptomen
De symptomen van Mycoplasma zijn uiteenlopend: vermoeidheid, koorts, gewrichtsklachten, spierpijn, slapeloosheid, hoofdpijn, angst en emotionele labiliteit, geheugen- en concentratieproblemen, verwardheid.
Behandeling
Voor behandeling van Mycoplasme kunnen antibiotica ingezet worden.
Krim-Congovirus
Krim-Congo hemorragische koorts is een ernstig ziektebeeld, waarbij een sterfte van 30 tot 50% wordt gezien. Het Krim-Congovirus behoort tot de bunyavirussen die overgedragen worden door insecten, zoals bepaalde tekensoorten.
Het verspreidingsgebied van krim-congokoorts omvat grote delen van Azië en Afrika. Verschillende Europese landen behoren eveneens tot het natuurlijke verspreidingsgebied: Bulgarije, Griekenland, Turkije, Albanië, Servië, Bosnië, Kroatië en delen van Rusland. Hoe vaak de ziekte voorkomt is wisselend per regio. Zo leek gedurende lange tijd Krim-Congokoorts in Turkije zelden voor te komen; sinds enige jaren wordt de ziekte er echter frequent gezien.
In Nederland zijn geen gevallen van het Krim-Congovirus gemeld. De teek die het Krim-Congovirus kan overdragen, de Hyalomma teek, is voor zover bekend niet gevestigd in Nederland. In 2019 zijn er wel Hyalomma teken vlakbij de Nederlandse grens aangetroffen.
Symptomen
Het virus verspreidt zich via bloed- en lymfebanen in het lichaam en leidt tot leverschade soms zelfs tot het afsterven van de lever. Ook in andere weefsels en organen ontstaan zwellingen, bloedingen en sterven weefsels en organen af. Krim-Congo hemorragische koorts begint meestal met symptomen zoals spierpijn, koorts, malaise, braken, diarree, lymfeklierzwelling en gewrichtspijnen. In een vroeg stadium van de infectieziekte zijn bloedingen, bloeduitstortingen, bloedverlies in urine, stoelgang en andere weefsels bij 50 tot 90% van de patiënten beschreven. Bij een aanzienlijk deel van de patiënten leidt de infectie tot het ontstaan van algemeen orgaanfalen en shock. Gedurende de herstelperiode worden vaak restverschijnselen zoals veralgemeende aantasting van het zenuwstelsel (polyneuropathie), hoofdpijn, verminderd zicht en gehoorverlies gerapporteerd. Een infectie met Krim-Congovirus leidt in veel gevallen tot een spontane abortus.
Behandeling
Op grond van algemene consensus wordt ribavirine geadviseerd voor de behandeling van Krim-Congo-hemorragische koorts. De werkzaamheid van dit middel is in het laboratorium en in proefdiermodellen aangetoond. Gestandaardiseerd klinisch onderzoek naar de effectiviteit van ribavirine ontbreekt. In een patiëntenpopulatie die werd behandeld met ribavirine (toediening via tabletten) werd echter een relatief lage sterfte van 11% gerapporteerd. Gunstige ervaringen met het gebruik van dit middel werden eveneens beschreven in verschillende casusrapportages.
Voor meer informatie zie website RIVM.
Vleesallergie door tekenbeten
Ben je gebeten door een teek en krijg je binnen een tot enkele dagen na de tekenbeet een allergische reactie na het eten van vlees? Dan kan er sprake zijn van het alfa-galsyndroom. Deze allergische reactie kan zich uiten in de vorm van netelroos, kortademigheid, een verlaagde bloeddruk en patiënten kunnen last krijgen van braakneigingen en diarree.
Alle teken dragen alfa-gal bij zich, echter krijgen maar weinig mensen een allergische reactie tegen deze stof. Bij een tekenbeet ‘spugen’ teken eiwitten in je bloed. Op deze eiwitten zit een stofje met de naam alfa-gal. Het afweersysteem kan antilichamen aanmaken tegen deze stof. In sommige gevallen leidt dat tot allergische reacties als iemand weer met deze stof in aanraking komt.
Alfa-gal zit niet alleen in ’tekenspuug’, maar ook in rood vlees, zoals (gebakken of ongebakken) vlees van koeien, varkens, paarden (dus niet in wit vlees zoals kip of vis). Wanneer het afweersysteem in aanraking komt met vlees, kan dat tot een allergische reactie leiden. Dit wordt alfa-galsyndroom genoemd, maar kan ook vleesallergie genoemd worden.